株式会社エレコム情報サービス

1. 1. 開示等請求書（開示等の種類により、次のいずれかの請求書が必要となります。）

「個人情報開示・利用目的通知請求書」
「個人情報訂正請求書」
「個人情報利用停止・消去請求書」
「個人情報第三者提供停止請求書」
※これらの書類につきましては、上記のお申出先にご連絡いただきますと、弊社からお客様へ郵送させていただきます。

1. 1. お客様ご本人が確認できる公的証明書等のコピー（代理人によるご請求の場合は、さらに委任状、本人の印鑑登録証明書、代理人の公的証明書等の書類が必要です）

※ご用意いただく公的証明書等の種類につきましては、末尾の「本人確認ができる公的証明書等について」をご覧下さい。
なお、ご用意いただく公的証明書等に特定の機微な個人情報の記載がある場合、お手数ですが、該当の機微な情報を黒く塗りつぶしてください。
※ご用意いただく公的証明書等は、ご請求がお客様ご本人からのものであるかの確認のみに利用し、それ以外の目的では利用いたしません。

1. 1. 個人情報開示・利用目的の通知請求の場合

手数料　1回の請求ごとに、請求時の郵便料金＋書留＋本人限定受取郵便料金相当額です（消費税及び地方消費税込み）。
支払方法　手数料分の郵便切手を申請書類に同封して下さい。

※郵便料金及び書留（本人限定受取郵便）料金が変更された場合は、開示等のご請求に関する手数料も変更させていただきますのであらかじめご了承下さい。
※郵便トラブルにつきましては、弊社の責に帰すべき事由による場合を除き、弊社は、何らの責任も負いかねますので、あらかじめご了承下さい。
※手数料が不足していた場合または同封されていなかった場合は、開示等のご請求がなかったものとみなし、その旨弊社から請求書にご記入いただいたご連絡先にご連絡のうえ、即にご送付いただき弊社でお預かりしている請求書及び書面等一式につきましては、ご送付いただいた請求書記載のご住所宛に弊社から書留(本人限定受取郵便）で郵送しますので、あらかじめご了承下さい。

1. 1. 個人情報訂正請求、個人情報利用停止・消去請求、第三者提供停止請求の場合

手数料　無料です。

※開示等請求の書類・手数料のご郵送先（弊社担当窓口）
〒730-0013 広島市中区八丁堀14番4号
株式会社エレコム情報サービス
総務部　「個人情報保護担当」

※ご請求時での書類郵送料は、ご本人負担とさせていただきますので、ご了承下さい。

• 運転免許証、パスポート等の写真で本人確認できるものの写し(開示等の求めをする本人の名前及び住所が記載されているもの)
• 住民票の写し(開示等の求めをする日前３０日以内に作成されたもの)
• 健康保険被保険者証

＜代理人による開示等のご請求の場合＞
代理人による開示等ご請求の場合は、上記の本人確認ができる公的証明書等のコピーの他、以下の書類等が必要となります。

• ｢委任状｣（ご本人の実印を押印したもの）
• ご本人の印鑑登録証明書（3ヶ月以内）
• 代理人の公的証明書等のコピー（ご用意いただく代理人の公的証明書等は、上記「本人確認できる公的証明書等に
  ついて」と同じです。）
• 代理人が、未成年者の法定代理人である場合→ご本人の戸籍謄本
• 代理人が、ご本人の成年後見人である場合→ご本人の登記事項証明書（成年後見登記）